猫咪皮肤型血管肉瘤的诊断与治疗：病例报告及相关问题探讨
猫咪皮肤型血管肉瘤的诊断与治疗：病例报告及相关问题探讨
血管肉瘤（Hemangiosarcoma，HSA）是一种起源于血管内皮细胞的恶性肿瘤，具有高侵袭性及高转移率的特性，在猫上罕见，发病率为0.5%~2%。本文将通过一个皮肤型HSA病例的诊断与治疗过程，详细介绍该疾病的诊治方法，并探讨相关问题，为临床兽医提供参考。
1. 病例情况
一只10岁雄性家养短毛猫，因右侧腹股沟肿物就诊。主诉近两周发现右腹股沟肿物并有逐渐增大趋势，就诊5天前食欲减退，伴呕吐。未正常免疫与驱虫，有猫瘟病史。患猫就诊时偏沉郁，营养体况评分3/5，水合正常，可视黏膜颜色粉白，毛细血管再充盈时间（CRT）＜2s。心肺音听诊正常。体表淋巴结未见异常，右侧腹股沟处可见一大肿物，大小约10cm×10cm×8cm，肿物质地硬，表面不规则且游离性差。
2. 检查
2.1 实验室检查
2.1.1 血常规检查
血常规可见中度再生性贫血、嗜中性粒细胞增多症、单核细胞增多症、血小板减少症（表1）。血涂片可见多染红细胞++、血小板数量为4-5个/油镜视野。
| 项目 | 结果 | 参考值 | 备注 |
|--------------|----------|------------|-----------------------------------------------------|
| 红细胞计数 (RBC) | 4.8×10^12/L | 5.5-8.5×10^12/L | 中度再生性贫血 |
| 血红蛋白 (HGB) | 100 g/L | 120-160 g/L | 中度再生性贫血 |
| 红细胞压积 (HCT) | 30% | 35-50% | 中度再生性贫血 |
| 平均红细胞体积 (MCV) | 62.5 fL | 52-75 fL | 大细胞性正色素 |
| 白细胞计数 (WBC) | 14.5×10^9/L | 5-15×10^9/L | 嗜中性粒细胞增多症、单核细胞增多症 |
| 血小板计数 (PLT) | 80×10^9/L | 150-400×10^9/L | 血小板减少症 |
2.1.2 生化检查
肌酸激酶（CK）423 U/L（参考值为0-386 U/L），其他结果未见异常。
2.2 影像学检查
2.2.1 腹部超声检查
右侧腹股沟皮下可探及一边界清晰、混杂回声团块，内可见分隔，局部可见产回声暗区，实质内可见强回声界面伴声影，多普勒可探及少量血流信号，团块大小＞ 6.97cm×8.23cm×8.10cm（黄色虚线所示为肿物边界），见图1。腹内其他脏器与淋巴结未见明显异常。
[图1 右侧腹股沟肿物的超声影像](./images/超声影像.jpg)
2.2.2 心动超声检查
心脏各腔室大小、各瓣膜血流未见明显异常。左心收缩功能未见异常。
2.2.3 计算机断层扫描技术（CT）
右后腹壁至右后肢不规则软组织衰减肿物（黄色虚线所示），大小为 9.1cm×8.2cm×4.8cm。与腹外斜肌、右后肢缝匠肌无明显边界。肿物周围软组织间不规则软组织衰减影像，见图2。右侧腹股沟淋巴结增大，厚径为0.4 cm，增强不均。未见肺脏转移，胸部淋巴结未增大。
[图2 右侧腹股沟肿物的CT影像](./images/CT影像.jpg)
2.3 组织病理学检查
通过手术切除肿物，经10%福尔马林固定超过24小时，常规蜡块切片，进行H.E.染色。在低倍镜下可见表皮、真皮及皮肤附属器结构，肿物位于真皮层至皮下组织，边界不清楚，呈侵袭性生长。肿瘤细胞围绕形成不规则管腔，部分细胞向内生长，形成乳头状结构，管腔内可见大量红细胞；高倍镜下可见肿瘤细胞异型性大，细胞核大小不等，核仁明显，细胞含中等量的嗜酸性胞质，有丝分裂活性高。该组织病理学结果提示为血管肉瘤（见图3、4）。
[图3 肿物组织H.E.染色100 x](./images/HE染色100x.jpg)
[图4 肿物组织H.E.染色400 x](./images/HE染色400x.jpg)
3. 诊断
结合各项检查结果，该病例被诊断为皮肤型血管肉瘤。
4. 治疗与转归
患猫进行右侧腹股沟肿物的摘除，术中发现肿物呈不规则多囊状，血供丰富，与腹壁肌肉无明显分界，皮下脂肪黄染（见图5）。术中输血50 mL，术后18天拆线并使用多柔比星（剂量为20 mg/m2）进行辅助化疗。患猫对化疗耐受度良好，有轻微的食欲下降，使用米氮平有效。患猫目前病情稳定，持续接受化疗中，暂未见肿瘤复发表现。
[图5 肿物术中剥离情况](./images/术中剥离.jpg)
5. 讨论
5.1 猫咪血管肉瘤的类型与发病部位
猫咪HSA通常分为皮肤型（皮肤或皮下组织）与内脏型（如脾脏、肝脏、肠道等），皮肤型HSA常发部位包含：头面部、耳廓、腹股沟区域。皮肤型HSA又可分为阳光诱导型（发生在被毛较薄处，预后较好）与非阳光诱导型（发生在被毛较厚处，侵袭性较高）。本次病例为橘白色短毛猫，肿物位于腹股沟处，多生活于室内，长时间接触紫外线的几率较小，推测为非阳光诱导型。早期认为皮肤型与内脏型两者发生率相近，近年来认为皮肤型的发病率可能更高，尚无法确定该情况是与肿瘤生物学行为相关，或与皮肤型较内脏型更容易被动物主人识别有关。
5.2 猫咪血管肉瘤的临床表现与诊断
本病例患猫年龄为10岁，主诉为食欲减退与右侧腹股沟肿物。HSA常见于中老年动物，无品种与性别倾向性。临床症状多取决于肿瘤发生的位置与影响程度，症状多为非特异性。皮肤型HSA可为单一或多个肿物，病灶常为凸起的坚硬暗红色/紫色肿物，可能会引起跛行，皮肤破溃常见。本病例与上述临床表现相似，肿物虽未影响运功机能，但经影像学检查已发现肿物内部以出现坏死，符合HSA易破溃的特性。
血常规结果常包含贫血（再生性与非再生性贫血），伴随红细胞形态改变、嗜中性细胞增多、血小板减少。约有75%~97%的病例出现血小板减少症。本病例的贫血类型为大细胞性正色素的中度再生性贫血。结合病史、血涂片检查与生化结果综合评估，排除溶血性贫血，本病例的贫血与自发性出血、第三腔失血有关。关于血小板的减少推测与继发出血、消耗增多、产量减少和肿瘤内破坏相关。
超声引导细针抽吸易造成出血而稀释样本，从而降低诊断敏感性（38%）。因此，大多数病例需进行手术活检，当怀疑为HSA时，建议尽量送检大块样本或单一肿物多个部位，以增加诊断准确性。本病例为转诊病例，于当地诊所进行细胞学检查，怀疑为HSA后，转诊至本院。由于细胞学的敏感性低，经影像学评估未见转移且手术切除可行，因此本病例未进行肿物细胞学复查，而是选择整块肿物切除送检组织病理学。
5.3 猫咪血管肉瘤的影像学检查与临床分期
本次病例通过超声检查和CT（胸部与腹部）评估肿物与周围组织器官的情况并排查转移，同时藉由CT辅助确定肿瘤特征与临床分期，并指导手术治疗。HSA通常经血液途径转移，器官包含：肝脏、网膜、横隔、胰腺与肺脏等。
本病例通过胸部CT平扫、腹部超声以及腹部CT平扫与增强未见上述器官的明显转移。通过腹部CT可见该肿物侵袭了腹外斜肌与右后肢的缝匠肌。同时还发现右侧腹股沟淋巴结增大，结合血管肉瘤的转移特性与血常规中嗜中性粒细胞增多，推测淋巴结的增大与肿物内部坏死灶相关，但缺乏淋巴结细胞学或淋巴结的组织病理学结果确认。关于血管肉瘤的临床分期，犬常采用改良的国际卫生组织TNM分期系统，但目前尚未有针对猫的标准分期系统。若借用犬的临床分期系统，本病例属于II期。此外，组织病理学上的分级在HSA中的应用并不常见，故在本病例上未进行分级。
5.4 猫咪血管肉瘤的治疗方案及预后
手术是犬猫HSA的主要治疗方式。对于皮肤型HSA，手术边界为1-2 cm并包含一层筋膜，以做到完全切除。但对于皮下或肌肉型的HSA则建议广泛手术切除（类似软组织肉瘤的治疗，最小手术边界为3 cm），由于真皮与皮下的HSA切除后的复发率高（60%~80%）并有可能出现转移，预后较差，通常会建议配合辅助化疗/放射性治疗。对于猫的皮肤型HSA，若进行完整切除的预后较佳，中位生存期（MST）可长达超过1460天。由于解剖位置与肿瘤已向下侵袭至肌肉组织，故本病例已无法藉由手术进行肿物完全摘除，后续应配合辅助化疗，同时也不排除有复发可能。
单纯手术切除的预后差，一般建议再配合化疗。对于犬的HSA，最常见的化疗方案为多柔比星（单一或联合使用）。对于猫的HSA，多柔比星常用于化疗，但缺乏转移进展和生存期的相关研究。常见的化疗方案包含：单用多柔比星、DC方案（多柔比星与环磷酰胺联用用药）、VDC方案（长春新碱、多柔比星、环磷酰胺联合用药）等。本病例的化疗方案为单独使用多柔比星，截至本文撰写完毕，患猫仍在化疗，病情稳定，未见肿瘤复发。
放射性治疗在临床上使用较少，姑息性放疗方案在一些非脾脏HSA病例中会使肿瘤体积缩小，尽管总体生存期并未显著延长。仍需要更多的临床经验和数据来进一步评估放射性治疗在犬猫HSA中的作用。
潜在影响预后因素包含：肿瘤位置、肿瘤边缘与组织中的高有丝分裂计数（>3/10 hpf）。皮肤型的HSA预后较皮下型好，而皮下型的预后较内脏型的佳；有丝分裂计数可作为猫HSA生物侵袭性的粗略指标，与人类HSA的研究结果一致，表明有丝分裂计数是HSA组织学分级中最重要的预后因素。
6. 心得经验总结
猫皮肤型血管肉瘤的诊断需要结合实验室检查、影像学检查和组织病理学等多项检查。首选治疗方案为手术切除，但由于该肿瘤容易转移和复发，建议术后配合辅助化疗，以提高患病动物的生存期。
血管肉瘤（Hemangiosarcoma，HSA）是一种起源于血管内皮细胞的恶性肿瘤，具有高侵袭性及高转移率的特性，在猫上罕见，发病率为0.5%~2%。本文将通过一个皮肤型HSA病例的诊断与治疗过程，详细介绍该疾病的诊治方法，并探讨相关问题，为临床兽医提供参考。
1. 病例情况
一只10岁雄性家养短毛猫，因右侧腹股沟肿物就诊。主诉近两周发现右腹股沟肿物并有逐渐增大趋势，就诊5天前食欲减退，伴呕吐。未正常免疫与驱虫，有猫瘟病史。患猫就诊时偏沉郁，营养体况评分3/5，水合正常，可视黏膜颜色粉白，毛细血管再充盈时间（CRT）＜2s。心肺音听诊正常。体表淋巴结未见异常，右侧腹股沟处可见一大肿物，大小约10cm×10cm×8cm，肿物质地硬，表面不规则且游离性差。
2. 检查
2.1 实验室检查
2.1.1 血常规检查
血常规可见中度再生性贫血、嗜中性粒细胞增多症、单核细胞增多症、血小板减少症（表1）。血涂片可见多染红细胞++、血小板数量为4-5个/油镜视野。
| 项目 | 结果 | 参考值 | 备注 |
|--------------|----------|------------|-----------------------------------------------------|
| 红细胞计数 (RBC) | 4.8×10^12/L | 5.5-8.5×10^12/L | 中度再生性贫血 |
| 血红蛋白 (HGB) | 100 g/L | 120-160 g/L | 中度再生性贫血 |
| 红细胞压积 (HCT) | 30% | 35-50% | 中度再生性贫血 |
| 平均红细胞体积 (MCV) | 62.5 fL | 52-75 fL | 大细胞性正色素 |
| 白细胞计数 (WBC) | 14.5×10^9/L | 5-15×10^9/L | 嗜中性粒细胞增多症、单核细胞增多症 |
| 血小板计数 (PLT) | 80×10^9/L | 150-400×10^9/L | 血小板减少症 |
2.1.2 生化检查
肌酸激酶（CK）423 U/L（参考值为0-386 U/L），其他结果未见异常。
2.2 影像学检查
2.2.1 腹部超声检查
右侧腹股沟皮下可探及一边界清晰、混杂回声团块，内可见分隔，局部可见产回声暗区，实质内可见强回声界面伴声影，多普勒可探及少量血流信号，团块大小＞ 6.97cm×8.23cm×8.10cm（黄色虚线所示为肿物边界），见图1。腹内其他脏器与淋巴结未见明显异常。
[图1 右侧腹股沟肿物的超声影像](./images/超声影像.jpg)
2.2.2 心动超声检查
心脏各腔室大小、各瓣膜血流未见明显异常。左心收缩功能未见异常。
2.2.3 计算机断层扫描技术（CT）
右后腹壁至右后肢不规则软组织衰减肿物（黄色虚线所示），大小为 9.1cm×8.2cm×4.8cm。与腹外斜肌、右后肢缝匠肌无明显边界。肿物周围软组织间不规则软组织衰减影像，见图2。右侧腹股沟淋巴结增大，厚径为0.4 cm，增强不均。未见肺脏转移，胸部淋巴结未增大。
[图2 右侧腹股沟肿物的CT影像](./images/CT影像.jpg)
2.3 组织病理学检查
通过手术切除肿物，经10%福尔马林固定超过24小时，常规蜡块切片，进行H.E.染色。在低倍镜下可见表皮、真皮及皮肤附属器结构，肿物位于真皮层至皮下组织，边界不清楚，呈侵袭性生长。肿瘤细胞围绕形成不规则管腔，部分细胞向内生长，形成乳头状结构，管腔内可见大量红细胞；高倍镜下可见肿瘤细胞异型性大，细胞核大小不等，核仁明显，细胞含中等量的嗜酸性胞质，有丝分裂活性高。该组织病理学结果提示为血管肉瘤（见图3、4）。
[图3 肿物组织H.E.染色100 x](./images/HE染色100x.jpg)
[图4 肿物组织H.E.染色400 x](./images/HE染色400x.jpg)
3. 诊断
结合各项检查结果，该病例被诊断为皮肤型血管肉瘤。
4. 治疗与转归
患猫进行右侧腹股沟肿物的摘除，术中发现肿物呈不规则多囊状，血供丰富，与腹壁肌肉无明显分界，皮下脂肪黄染（见图5）。术中输血50 mL，术后18天拆线并使用多柔比星（剂量为20 mg/m2）进行辅助化疗。患猫对化疗耐受度良好，有轻微的食欲下降，使用米氮平有效。患猫目前病情稳定，持续接受化疗中，暂未见肿瘤复发表现。
[图5 肿物术中剥离情况](./images/术中剥离.jpg)
5. 讨论
5.1 猫咪血管肉瘤的类型与发病部位
猫咪HSA通常分为皮肤型（皮肤或皮下组织）与内脏型（如脾脏、肝脏、肠道等），皮肤型HSA常发部位包含：头面部、耳廓、腹股沟区域。皮肤型HSA又可分为阳光诱导型（发生在被毛较薄处，预后较好）与非阳光诱导型（发生在被毛较厚处，侵袭性较高）。本次病例为橘白色短毛猫，肿物位于腹股沟处，多生活于室内，长时间接触紫外线的几率较小，推测为非阳光诱导型。早期认为皮肤型与内脏型两者发生率相近，近年来认为皮肤型的发病率可能更高，尚无法确定该情况是与肿瘤生物学行为相关，或与皮肤型较内脏型更容易被动物主人识别有关。
5.2 猫咪血管肉瘤的临床表现与诊断
本病例患猫年龄为10岁，主诉为食欲减退与右侧腹股沟肿物。HSA常见于中老年动物，无品种与性别倾向性。临床症状多取决于肿瘤发生的位置与影响程度，症状多为非特异性。皮肤型HSA可为单一或多个肿物，病灶常为凸起的坚硬暗红色/紫色肿物，可能会引起跛行，皮肤破溃常见。本病例与上述临床表现相似，肿物虽未影响运功机能，但经影像学检查已发现肿物内部以出现坏死，符合HSA易破溃的特性。
血常规结果常包含贫血（再生性与非再生性贫血），伴随红细胞形态改变、嗜中性细胞增多、血小板减少。约有75%~97%的病例出现血小板减少症。本病例的贫血类型为大细胞性正色素的中度再生性贫血。结合病史、血涂片检查与生化结果综合评估，排除溶血性贫血，本病例的贫血与自发性出血、第三腔失血有关。关于血小板的减少推测与继发出血、消耗增多、产量减少和肿瘤内破坏相关。
超声引导细针抽吸易造成出血而稀释样本，从而降低诊断敏感性（38%）。因此，大多数病例需进行手术活检，当怀疑为HSA时，建议尽量送检大块样本或单一肿物多个部位，以增加诊断准确性。本病例为转诊病例，于当地诊所进行细胞学检查，怀疑为HSA后，转诊至本院。由于细胞学的敏感性低，经影像学评估未见转移且手术切除可行，因此本病例未进行肿物细胞学复查，而是选择整块肿物切除送检组织病理学。
5.3 猫咪血管肉瘤的影像学检查与临床分期
本次病例通过超声检查和CT（胸部与腹部）评估肿物与周围组织器官的情况并排查转移，同时藉由CT辅助确定肿瘤特征与临床分期，并指导手术治疗。HSA通常经血液途径转移，器官包含：肝脏、网膜、横隔、胰腺与肺脏等。
本病例通过胸部CT平扫、腹部超声以及腹部CT平扫与增强未见上述器官的明显转移。通过腹部CT可见该肿物侵袭了腹外斜肌与右后肢的缝匠肌。同时还发现右侧腹股沟淋巴结增大，结合血管肉瘤的转移特性与血常规中嗜中性粒细胞增多，推测淋巴结的增大与肿物内部坏死灶相关，但缺乏淋巴结细胞学或淋巴结的组织病理学结果确认。关于血管肉瘤的临床分期，犬常采用改良的国际卫生组织TNM分期系统，但目前尚未有针对猫的标准分期系统。若借用犬的临床分期系统，本病例属于II期。此外，组织病理学上的分级在HSA中的应用并不常见，故在本病例上未进行分级。
5.4 猫咪血管肉瘤的治疗方案及预后
手术是犬猫HSA的主要治疗方式。对于皮肤型HSA，手术边界为1-2 cm并包含一层筋膜，以做到完全切除。但对于皮下或肌肉型的HSA则建议广泛手术切除（类似软组织肉瘤的治疗，最小手术边界为3 cm），由于真皮与皮下的HSA切除后的复发率高（60%~80%）并有可能出现转移，预后较差，通常会建议配合辅助化疗/放射性治疗。对于猫的皮肤型HSA，若进行完整切除的预后较佳，中位生存期（MST）可长达超过1460天。由于解剖位置与肿瘤已向下侵袭至肌肉组织，故本病例已无法藉由手术进行肿物完全摘除，后续应配合辅助化疗，同时也不排除有复发可能。
单纯手术切除的预后差，一般建议再配合化疗。对于犬的HSA，最常见的化疗方案为多柔比星（单一或联合使用）。对于猫的HSA，多柔比星常用于化疗，但缺乏转移进展和生存期的相关研究。常见的化疗方案包含：单用多柔比星、DC方案（多柔比星与环磷酰胺联用用药）、VDC方案（长春新碱、多柔比星、环磷酰胺联合用药）等。本病例的化疗方案为单独使用多柔比星，截至本文撰写完毕，患猫仍在化疗，病情稳定，未见肿瘤复发。
放射性治疗在临床上使用较少，姑息性放疗方案在一些非脾脏HSA病例中会使肿瘤体积缩小，尽管总体生存期并未显著延长。仍需要更多的临床经验和数据来进一步评估放射性治疗在犬猫HSA中的作用。
潜在影响预后因素包含：肿瘤位置、肿瘤边缘与组织中的高有丝分裂计数（>3/10 hpf）。皮肤型的HSA预后较皮下型好，而皮下型的预后较内脏型的佳；有丝分裂计数可作为猫HSA生物侵袭性的粗略指标，与人类HSA的研究结果一致，表明有丝分裂计数是HSA组织学分级中最重要的预后因素。
6. 心得经验总结
猫皮肤型血管肉瘤的诊断需要结合实验室检查、影像学检查和组织病理学等多项检查。首选治疗方案为手术切除，但由于该肿瘤容易转移和复发，建议术后配合辅助化疗，以提高患病动物的生存期。
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