非再生性免疫介导性猫咪贫血：病例分析，诊断与治疗方案
非再生性免疫介导性猫咪贫血：病例分析，诊断与治疗方案
免疫介导性贫血（Immune-mediated hemolytic anemia，IMHA）是猫常见的贫血类型，通常表现为网织红细胞增多、球形红细胞、红细胞大小不等、反应性白细胞增多，包括嗜中性粒细胞增多和核左移。然而，在临床实践中，约33%至58%的猫咪在诊断时并没有出现网织红细胞增多。当猫咪出现贫血后持续5天仍然没有网织红细胞生成，则需要考虑是否由于免疫反应直接作用于红细胞前体，因为在红细胞生长的各个阶段都可能发生针对红细胞前体的免疫反应。对于非再生性IMHA，传统的血液学检查难以将其与纯细胞生成障碍或其他骨髓造血性疾病区分，需要通过骨髓穿刺进行细胞学或组织学分析才能确诊。
由于此类病例诊断较为困难，在国内报道较少，本文将对一例非再生性IMHA病例的诊断和治疗过程进行详细分析，为临床类似病例的诊断和治疗提供参考。
1. 病例信息
猫种：金毛猫
年龄：10岁
性别：母猫
就诊时间：2017年3月27日
主诉：近3天精神不振，食欲下降。平时以猫粮为主，每年进行免疫和驱虫。昨日在外院检查并输血500毫升。
2. 临床检查
临床表现：精神沉郁，可视黏膜苍白。
辅助检查：
血常规检查：在就诊前一日在外院进行输血治疗，下表为就诊第一天和第二天血常规结果。第二天的血常规镜检结果显示血液寄生虫阴性，自体凝集阴性，血小板计数为10-12个/油镜视野。
| 检查项目 | 第一天 | 第二天 |
|---|---|---|
| 红细胞计数（RBC） | 2.50 x 10^6/µL | 3.00 x 10^6/µL |
| 血红蛋白（Hb） | 7.5 g/dL | 9.0 g/dL |
| 红细胞压积（HCT） | 22% | 27% |
| 网织红细胞计数 | 0.1% | 0.2% |
| 白细胞计数（WBC） | 12.0 x 10^3/µL | 15.0 x 10^3/µL |
| 血小板计数 | 100 x 10^3/µL | 120 x 10^3/µL |
生化检查：就诊第二天生化结果显示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和碱性磷酸酶（ALP）有轻度升高。
| 检查项目 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 100 IU/L | 30-100 IU/L |
| 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） | 150 IU/L | 30-150 IU/L |
| 碱性磷酸酶（ALP） | 200 IU/L | 30-150 IU/L |
尿液检查：无明显异常。
钩端螺旋体和巴贝斯虫PCR检查：结果均为阴性（--）。
X线检查（胸腹部）：未见明显异常。
B超检查（胃肠道、泌尿道、生殖道）：显示轻度胆囊壁呈双边征，脾脏轻度增大，回声不均。
骨髓穿刺：在就诊第38天进行骨髓穿刺，细胞学结果如下：
骨髓抽吸样本含有较多血液。
镜下可见少量针状骨。
针状骨细胞量较大（细胞数量与脂肪颗粒数量成比例），可见铁质。
粒红比为1:5-6。
巨核细胞数量正常。
红细胞的成熟过程及形态完整有序。
粒细胞分布完全且有序。
仅可见少量小淋巴细胞。
偶见巨噬细胞。
另发现少量红细胞吞噬相。
未见明显感染原。
镜下所见提示反应性骨髓，可见红细胞生成。由于存在红细胞吞噬相（包括红细胞前体吞噬相），故需考虑免疫介导性溶血性贫血。
3. 治疗及转归
初始治疗：
口服泼尼松，剂量为1mg/kg·d。
治疗效果：
患猫对泼尼松的治疗反应不明显，HCT一直处于正常范围以下，并有下降趋势，一直靠输血维持红细胞压积在20%左右。
确诊为非再生性IMHA：
在就诊第38天与主人沟通后进行了骨髓穿刺，确诊为非再生性IMHA。
治疗方案调整：
口服泼尼松，剂量为3mg/kg·d。
口服硫唑嘌呤，剂量为2mg/kg·bw。
治疗过程：
患猫在联合使用硫唑嘌呤和泼尼松期间一直监测血常规。
由于HCT没有显著上升，患猫在治疗期间进行了3次输血。
在治疗第77天出现肺炎，经抗生素治疗后好转。
患猫在就诊第66天至就诊第162天血常规趋势图显示，在就诊第99天时HCT有所上升并维持在30%左右。
由于压积维持稳定状态，期间逐渐对泼尼松进行减量，于就诊后134天停止服用两种药物。
停药后压积维持在30%左右，患猫的精神状态也较之前有好转。
生化复查结果：
患猫在就诊第99天和第126天进行生化复查，结果显示，在就诊第99天由于长期服用泼尼松和硫唑嘌呤而导致的肝酶升高，停药后指标有所恢复。
| 检查项目 | 第99天 | 第126天 | 参考范围 |
|---|---|---|---|
| 丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 150 IU/L | 100 IU/L | 30-100 IU/L |
| 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） | 200 IU/L | 150 IU/L | 30-150 IU/L |
| 碱性磷酸酶（ALP） | 250 IU/L | 200 IU/L | 30-150 IU/L |
4. 讨论
非再生性IMHA的诊断：
免疫介导性贫血在临床中常见的是再生性的溶血性贫血，非再生性IMHA在临床中报道率较低。
据报道，33%的IMHA病例是非再生的，但由于国内骨髓穿刺开展较少，因此对此类病例确诊率相对较低。
对非再生性IMHA确诊的方法是进行骨髓穿刺，进行骨髓细胞学和病理学诊断。
骨髓细胞学的特征表现通常为铁质和巨核细胞系正常，红系和粒系的发育阶段正常，可能由于外周的贫血持续刺激骨髓造血而导致红系增生（M:E小于1:1），特征性的诊断标志是骨髓中出现巨噬细胞吞噬红细胞现象，即嗜红细胞象。
非再生性IMHA与纯红细胞生成障碍的区分：
在骨髓细胞学中，非再生性IMHA有红细胞的各个时期的前体存在，但在某个阶段被巨噬细胞吞噬。
而纯红细胞生成障碍则是在骨髓涂片中缺失各个阶段的红细胞前体。
但是在早期的非再生性IMHA，巨噬细胞吞噬早幼红细胞，其模式很像严重的纯红细胞生成障碍。
非再生性IMHA的治疗：
使用免疫抑制药物对非再生性IMHA进行治疗。
之前的报道中，61%的猫咪对单独使用泼尼松有反应，而82%的猫咪对泼尼松和硫唑嘌呤联用有反应。
有报道表明，患猫对单独使用泼尼松没有反应，当加上环磷酰胺或硫唑嘌呤后有效。
提示当糖皮质激素单独使用对该疾病效果不显著时，需要配合使用其他药物。
猫咪对免疫抑制药物的反应时间从1周到10周不等，这说明非再生性IMHA的患病动物可能需要几周时间对免疫抑制药物起反应，因此应该留有足够的观察时间。
本病例的治疗经验：
本病例在就诊前5周单独使用泼尼松没有明显效果，之后联合使用泼尼松和硫唑嘌呤将近8周后才有明显效果。
在临床中遇到此类病例如果客观条件允许应给予足够的药物反应时间。
除了上述免疫抑制药物，有许多报道采用人源免疫球蛋白治疗猫咪非再生性IMHA，在这些病例中，患猫使用泼尼松或是泼尼松和硫唑嘌呤联连续几周没有明显效果，静脉注射人用免疫球蛋白后促进红细胞前体细胞成熟进入血液，外周血压积有明显的提高。
非再生性IMHA的输血治疗：
由于输血会增加机体出现免疫反应的风险，故不应过于频繁输血。
本病例在113天的治疗期间中共输血8次，输血次数较频繁也可能是它对药物反应时间过长的原因，临床治疗此类病例时应避免频繁不必要的输血。
非再生性IMHA治疗的注意事项：
本病例由于长期服用免疫抑制药物导致在治疗期间肺炎的发生，并由于长期服用类固醇类药物导致类固醇肝病的发生，这都是免疫抑制药物的副作用，在临床治疗中应注意患猫免疫缺失可能造成的种种并发症，同时对肝脏的损伤进行对症治疗。
心得经验总结
非再生性IMHA诊断较为困难，需要进行骨髓穿刺才能确诊。治疗方面，联合使用免疫抑制药物效果较好，但需要给予足够的药物反应时间。此外，在治疗过程中应注意输血次数和药物的副作用。
免疫介导性贫血（Immune-mediated hemolytic anemia，IMHA）是猫常见的贫血类型，通常表现为网织红细胞增多、球形红细胞、红细胞大小不等、反应性白细胞增多，包括嗜中性粒细胞增多和核左移。然而，在临床实践中，约33%至58%的猫咪在诊断时并没有出现网织红细胞增多。当猫咪出现贫血后持续5天仍然没有网织红细胞生成，则需要考虑是否由于免疫反应直接作用于红细胞前体，因为在红细胞生长的各个阶段都可能发生针对红细胞前体的免疫反应。对于非再生性IMHA，传统的血液学检查难以将其与纯细胞生成障碍或其他骨髓造血性疾病区分，需要通过骨髓穿刺进行细胞学或组织学分析才能确诊。
由于此类病例诊断较为困难，在国内报道较少，本文将对一例非再生性IMHA病例的诊断和治疗过程进行详细分析，为临床类似病例的诊断和治疗提供参考。
1. 病例信息
猫种：金毛猫
年龄：10岁
性别：母猫
就诊时间：2017年3月27日
主诉：近3天精神不振，食欲下降。平时以猫粮为主，每年进行免疫和驱虫。昨日在外院检查并输血500毫升。
2. 临床检查
临床表现：精神沉郁，可视黏膜苍白。
辅助检查：
血常规检查：在就诊前一日在外院进行输血治疗，下表为就诊第一天和第二天血常规结果。第二天的血常规镜检结果显示血液寄生虫阴性，自体凝集阴性，血小板计数为10-12个/油镜视野。
| 检查项目 | 第一天 | 第二天 |
|---|---|---|
| 红细胞计数（RBC） | 2.50 x 10^6/µL | 3.00 x 10^6/µL |
| 血红蛋白（Hb） | 7.5 g/dL | 9.0 g/dL |
| 红细胞压积（HCT） | 22% | 27% |
| 网织红细胞计数 | 0.1% | 0.2% |
| 白细胞计数（WBC） | 12.0 x 10^3/µL | 15.0 x 10^3/µL |
| 血小板计数 | 100 x 10^3/µL | 120 x 10^3/µL |
生化检查：就诊第二天生化结果显示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和碱性磷酸酶（ALP）有轻度升高。
| 检查项目 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 100 IU/L | 30-100 IU/L |
| 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） | 150 IU/L | 30-150 IU/L |
| 碱性磷酸酶（ALP） | 200 IU/L | 30-150 IU/L |
尿液检查：无明显异常。
钩端螺旋体和巴贝斯虫PCR检查：结果均为阴性（--）。
X线检查（胸腹部）：未见明显异常。
B超检查（胃肠道、泌尿道、生殖道）：显示轻度胆囊壁呈双边征，脾脏轻度增大，回声不均。
骨髓穿刺：在就诊第38天进行骨髓穿刺，细胞学结果如下：
骨髓抽吸样本含有较多血液。
镜下可见少量针状骨。
针状骨细胞量较大（细胞数量与脂肪颗粒数量成比例），可见铁质。
粒红比为1:5-6。
巨核细胞数量正常。
红细胞的成熟过程及形态完整有序。
粒细胞分布完全且有序。
仅可见少量小淋巴细胞。
偶见巨噬细胞。
另发现少量红细胞吞噬相。
未见明显感染原。
镜下所见提示反应性骨髓，可见红细胞生成。由于存在红细胞吞噬相（包括红细胞前体吞噬相），故需考虑免疫介导性溶血性贫血。
3. 治疗及转归
初始治疗：
口服泼尼松，剂量为1mg/kg·d。
治疗效果：
患猫对泼尼松的治疗反应不明显，HCT一直处于正常范围以下，并有下降趋势，一直靠输血维持红细胞压积在20%左右。
确诊为非再生性IMHA：
在就诊第38天与主人沟通后进行了骨髓穿刺，确诊为非再生性IMHA。
治疗方案调整：
口服泼尼松，剂量为3mg/kg·d。
口服硫唑嘌呤，剂量为2mg/kg·bw。
治疗过程：
患猫在联合使用硫唑嘌呤和泼尼松期间一直监测血常规。
由于HCT没有显著上升，患猫在治疗期间进行了3次输血。
在治疗第77天出现肺炎，经抗生素治疗后好转。
患猫在就诊第66天至就诊第162天血常规趋势图显示，在就诊第99天时HCT有所上升并维持在30%左右。
由于压积维持稳定状态，期间逐渐对泼尼松进行减量，于就诊后134天停止服用两种药物。
停药后压积维持在30%左右，患猫的精神状态也较之前有好转。
生化复查结果：
患猫在就诊第99天和第126天进行生化复查，结果显示，在就诊第99天由于长期服用泼尼松和硫唑嘌呤而导致的肝酶升高，停药后指标有所恢复。
| 检查项目 | 第99天 | 第126天 | 参考范围 |
|---|---|---|---|
| 丙氨酸氨基转移酶（ALT） | 150 IU/L | 100 IU/L | 30-100 IU/L |
| 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） | 200 IU/L | 150 IU/L | 30-150 IU/L |
| 碱性磷酸酶（ALP） | 250 IU/L | 200 IU/L | 30-150 IU/L |
4. 讨论
非再生性IMHA的诊断：
免疫介导性贫血在临床中常见的是再生性的溶血性贫血，非再生性IMHA在临床中报道率较低。
据报道，33%的IMHA病例是非再生的，但由于国内骨髓穿刺开展较少，因此对此类病例确诊率相对较低。
对非再生性IMHA确诊的方法是进行骨髓穿刺，进行骨髓细胞学和病理学诊断。
骨髓细胞学的特征表现通常为铁质和巨核细胞系正常，红系和粒系的发育阶段正常，可能由于外周的贫血持续刺激骨髓造血而导致红系增生（M:E小于1:1），特征性的诊断标志是骨髓中出现巨噬细胞吞噬红细胞现象，即嗜红细胞象。
非再生性IMHA与纯红细胞生成障碍的区分：
在骨髓细胞学中，非再生性IMHA有红细胞的各个时期的前体存在，但在某个阶段被巨噬细胞吞噬。
而纯红细胞生成障碍则是在骨髓涂片中缺失各个阶段的红细胞前体。
但是在早期的非再生性IMHA，巨噬细胞吞噬早幼红细胞，其模式很像严重的纯红细胞生成障碍。
非再生性IMHA的治疗：
使用免疫抑制药物对非再生性IMHA进行治疗。
之前的报道中，61%的猫咪对单独使用泼尼松有反应，而82%的猫咪对泼尼松和硫唑嘌呤联用有反应。
有报道表明，患猫对单独使用泼尼松没有反应，当加上环磷酰胺或硫唑嘌呤后有效。
提示当糖皮质激素单独使用对该疾病效果不显著时，需要配合使用其他药物。
猫咪对免疫抑制药物的反应时间从1周到10周不等，这说明非再生性IMHA的患病动物可能需要几周时间对免疫抑制药物起反应，因此应该留有足够的观察时间。
本病例的治疗经验：
本病例在就诊前5周单独使用泼尼松没有明显效果，之后联合使用泼尼松和硫唑嘌呤将近8周后才有明显效果。
在临床中遇到此类病例如果客观条件允许应给予足够的药物反应时间。
除了上述免疫抑制药物，有许多报道采用人源免疫球蛋白治疗猫咪非再生性IMHA，在这些病例中，患猫使用泼尼松或是泼尼松和硫唑嘌呤联连续几周没有明显效果，静脉注射人用免疫球蛋白后促进红细胞前体细胞成熟进入血液，外周血压积有明显的提高。
非再生性IMHA的输血治疗：
由于输血会增加机体出现免疫反应的风险，故不应过于频繁输血。
本病例在113天的治疗期间中共输血8次，输血次数较频繁也可能是它对药物反应时间过长的原因，临床治疗此类病例时应避免频繁不必要的输血。
非再生性IMHA治疗的注意事项：
本病例由于长期服用免疫抑制药物导致在治疗期间肺炎的发生，并由于长期服用类固醇类药物导致类固醇肝病的发生，这都是免疫抑制药物的副作用，在临床治疗中应注意患猫免疫缺失可能造成的种种并发症，同时对肝脏的损伤进行对症治疗。
心得经验总结
非再生性IMHA诊断较为困难，需要进行骨髓穿刺才能确诊。治疗方面，联合使用免疫抑制药物效果较好，但需要给予足够的药物反应时间。此外，在治疗过程中应注意输血次数和药物的副作用。
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